MUDr Jiří Vambera

 

Prevence v gynekologické ambulantní péči. Srovnání údajů okresu Trutnov, České republiky a vybraných zemí.

 

Cíl:

Zhodnocení kvality a výsledků gynekologické ambulantní péče v oblasti vybraných onkologických onemocnění v období 1950 – 2000

 

Metoda:

Porovnání údajů z databází

 

UZIS,

Okresní úřad Trutnov

Státní oblastní nemocnice Trutnov

Okresní pobočka VZP

Gynekologická ambulantní zařízení okresu Trutnov

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Centrum onkologické prevence Kateřinská ulice Praha

Department of Health, Velká Britanie

Databaze OECD, WHO

 

Závěr:

Výsledky onkologické prevence v gynekologii nejsou dostatečné. Chybí systém kontroly kvality. Klíčový problém je účast žen na prevenci. Zvýšení účasti není jen záležitost lékařů a zdravotníků. 

 

Summary:

Screening programme in gynecological praxis for breast cancer and cervix cancer is reviewed. Diferencies in management, method and results are presented. Comparison of statistical data from various sources shoved no insignificant variation. Suggestions for improvement are outlined.

 

Historie gynekologické onkologické prevence u nás a v zahraničí

 

Teprve posledních sto let narůstá množství poznatků o nádorovém bujení a jeho příčinách. Postupně se vyvíjí a zpřesňuje terminologie. Až ve druhé polovině dvacátého století se rozvíjí v řadě lékařských oborů a také v gynekologii činnost, zaměřená na předcházení onkologickým onemocněním a jejich zjišťování v časných, terapeuticky lépe řešitelných stádiích. Velmi významnou skupinu onkologických onemocnění žen tvoří nádory prsu a nádory děložního čípku. U obou onemocnění se díky přístupnosti těchto orgánů vyšetření dosti brzo vypracovaly a zdokonalily vyšetřovací metody, které dovedou zjistit jak prekancerozy, tak časná stádia onemocnění a přesně určit jejich stupeň. Také navazující léčba postupně dospěla k optimalizaci terapeutických protokolů, takže dosahuje vynikající výsledky. V kontrastu s pokrokem diagnostiky a léčby je stále narůstající počet onemocnění a snižující se průměrný věk pacientek. Příčiny – 1. dokonalejší odhalování onemocnění

2. vyšší incidence 3. nedostatečná účast žen na pravidelných preventivních prohlídkách 4. jejich kvalita a účinnost.

Dle kriterií WHO je plošný screening, který se používá jako metoda sekundární prevence u nádorů čípku a prsu, doporučen u nemocí:

 

1.     závažných – nemoci které mají významnou mortalitu a morbidita vyžaduje dlouhodobé a nákladné léčení

2.     předklinická fáze musí být zjistitelná testem, který má uspokojivou senzitivitu a specifitu a je relativně snadno uskutečnitelný

3.     nepředstavuje pro vyšetřovaného riziko, bolest, obtěžování a časovou ztrátu

4.     prevalence vyhledávané nemoci v populaci není nízká

5.     při pozitivitě testu musí být profit nemocného, hodnocený délkou nemoci, léčením a dobou přežití větší, než kdyby došlo k odhalení choroby na základě subjektivních potíží a objektivního klinického vyšetření.

 

Rakovina děložního čípku i prsu tato kriteria dobře splňuje.

 

Screening obecně vyžaduje značné náklady. Užitek v poměru k nákladům můžeme vyjádřit jako náklady na záchranu jednoho roku života. Čím nižší jsou náklady, tím efektivněji prodloužíme pacientovi život o jeden rok. V USA je vypočítána tato cena pro mamografický screening 6000 USD, vaginální cytologii 12 000 USD, diagnostiku osteoporozy 18 000 USD, kardiochirurgickou operaci koronárních tepen 26 000 USD, používání bezpečnostních pásů 32 000 USD, užívání HRT 42 000 USD, léčení hemodialýzou 46 000 USD. Z toho například vidíme, že mamagrafický screening je ekonomicky pětkrát efektivnější v záchraně života než používání bezpečnostních pásů v automobilu.

 

 

Včasná diagnostika rakoviny čípku

 

Jako první popsal karcinom, který se šířil jen po povrchu čípku, sir J. Wiliams roku 1886. Vilém Dušan Lambl (1824 – 1895), profesor pražské lékařské fakulty, je uznáván v celém světě jako zakladatel diagnostiky karcinomu (močového měchýře) z cytologického vyšetření močového sedimentu. Cílevědomě definoval cytologii jako vedlejší klinickou metodu. Vždy srovnával cytologický obraz s histologickým. V roce 1924 uvedl Hinselmann v Německu do praxe kolposkop, umožňující diagnostiku malých, prostým okem nepoznatelných karcinomů a jejich prekurzorů.

V Československu podal první zprávu o použití kolposkopie roku 1932 J.Saidl, který zkonstruoval i vlastní kolposkop. Roku 1941 položil Papanicolau a Traut svými cytologickými studiemi základ pro rozvoj další diagnostické metody, umožňující vyšetření lézí intracervikálních i výše uložených. Myšlenka použít cytodiagnostiky ke screeningovému vyšetření asymptomatických žen byla doslova revoluční. Uznání termínu carcinoma in situ na cervixu bylo počátkem nového koncepčního přístupu. Papanicolauovy myšlenky ověřili Joe Meigs v roce 1943, Mac Kenzie 1945, J.J.Ayre v roce 1944 v Kanadě. Screening karcinomu čípku byl poprvé uskutečněn v Massachusetts v roce 1945 u gynekologických ambulantních pacientek. Americká „Cancer Society“ podporovala Národní konferenci v Bostonu 1948, a tehdy začaly také pravidelné výukové kurzy v Papanicolauově laboratoři v New Yorku v Cornellově lékařském centru. Těchto kurzů se účastnili klinikové a asi z poloviny patologové. Cytologické vyšetření však podporovali především klinikové a proto se vývoj cytologie uskutečňoval mimo pracoviště patologických anatomů. Gynekologové-cytologové budovali vlastní cytologické laboratoře, na kterých byla cytodiagnostika dále rozvíjena. Patologové tehdy odmítali cytodiagnostiku k posouzení benignity a malignity tkáně. Ještě v roce 1947 na kongresu ve východním Německu profesor W.Stoeckel kriticky odmítl cytodiagnostickou praxi.

U nás se cytologie začíná užívat od roku 1947. Začátky této laboratorní metody u nás velmi barvitě popisuje jeden z jejich zakladatelů Otakar Nyklíček: Jako mladý lékař v Hradci Králové jsem se začal zajímat o cytologické vyšetřování a navázal jsem korespondenci s prof. Viedem z USA. Protože po válce tehdy nebyly k dispozici žádné chemikálie, požádal jsem jej o nějaké vzorky na barvení preparátů. Pan profesor napsal, že jeho ústav bohužel nemá fondy, aby mohl jiným zájemcům zasílat histologická barviva. Zároveň ale zašel za ústavním zahradníkem (!) a řekl mu: „Poslouchejte, vy jste z Čech. Váš krajan mě požádal o pomoc při své vědecké práci. Jestli můžete, kupte mu nějaká cytologická barviva“. A balík s potřebami pro barvení podle Papanicolaua přišel a umožnil první rok provozu cytologické laboratoře Fakultní nemocnice v Hradci Králové.

 

Od roku 1955 probíhala celostátní výuka gynekologické cytodiagnostiky. V roce 1959 byla založena Cytologická komise pro gynekologickou cytodiagnostiku při výboru Gynekologické a porodnické sekce lékařské společnosti J.E.Purkyně. Roku 1957 vznikla I.A.C (International Academy of Cytology), jejímž duchovním otcem je G.L.Wied. Začal se také vydávat časopis a naše Česká cytologická společnost s I.A.C. aktivně spolupracovala ( Otakar Nyklíček). V roce 1951 byla T.Antoinem zavedená kolpomikroskopie,. Od roku 1970 se používá technika cytobrushe – pro lepší odběr materiálu a od roku 1980 se začaly užívat radioimunologické analýzy k průkazu virových a dalších genetických materiálů. Od roku 1961 se každý rok vyšetřilo v Československu 1,5 milionu žen. Přesto počet hlášených onemocnění neklesl ani nenastal přesun do časnějších stadií.

 

Roku 1996 byla potvrzena Světovou zdravotnickou organizací hypotéza, kterou přednesl profesor Zur Hausen v roce 1973 na shromáždění Americké asociace pro výzkum rakoviny, že rakovinu děložního čípku způsobuje infekce virem HPV. „Premaligní intraepiteliální neoplasie jsou papillomavirové etiologie“. Tou je ohrožena každá žena, která je nebo byla sexuálně aktivní. Ke vzniku onemocnění je nutná přítomnost viru, který se přenáší jen pohlavním stykem. V průběhu života se infikuje 80% žen. HPV (Human Papilloma Virus) má 70 druhů, z toho 13 je nebezpečných. Od nákazy k rozvoji karcinomu často uplyne 10 – 20 let.

 

Včasná diagnostika rakoviny prsu

 

Zhoubný novotvar prsu je ve většině zemí světa nejzávažnějším nádorem žen. Výskyt má trvale rostoucí trend. V České republice bylo v roce 1977 hlášeno 2751 zhoubných nádorů prsu (52,4 na 100 000 žen) a v roce 1999 4740 případů (89,8 na 100 000 žen). Incidence tohoto nádoru roste s věkem.

Z hlediska vývoje se mění podíl jednotlivých klinických stadií na celkovém počtu hlášených onemocnění i věková struktura hlášených onemocnění v jednotlivých stadiích. Dlouhodobě roste podíl I. a II. stadia. Celkově nejvyšší podíl má druhé stádium, ale podíl prvního stadia se zvyšuje rychleji. Nejvýraznější změnou je pokles III. stadia, a to ze 30% na 10% hlášených onemocnění. Bohužel roste také podíl, neurčeného a neznámého stadia, především ve druhé polovině devadesátých let. Tento nárůst nejvíce ovlivňují nejvyšší věkové skupiny. Celková pravděpodobnost pětiletého přežití se zvýšila za 10 let zhruba o 10% a změnila se radikálně struktura léčby. Operace radikální s odstraněním uzlin se provádí do  tří měsíců u 86 až 89% žen. Klesá počet ozářených, stoupá podíl pacientek léčených chemoterapií a hormonálně.

 

Karcinom mammy tvoří různorodou skupinu zhoubných nádorů vznikajících v terminálních duktolobulárních jednotkách mléčné žlázy. Velká část se skládá ze dvou nebo více buněčně heterogenních částí, které mohou mít navzájem rozličné biologické vlastnosti i různý stupeň agresivity. To způsobuje fenomen zvaný změna fenotypu. Zpočátku monoklonální nádory přecházejí následkem vysoké mitotické aktivity a následnými mutacemi do buněčně heterogenního složení. Buňky, které jsou více maligní, se dělí rychleji a v nádoru nabývají převahy.

Úspěšná primární prevence, tj. zabránění vzniku choroby, která by vedle k poklesu incidence a mortality, zatím neexistuje. Efektivní terapie i přes pokroky a zavedení nových technik nevedly k zásadnímu poklesu mortality.

Proto se pozornost soustřeďuje na sekundární prevenci – včasným odhalením nemoci v klinicky latentní fázi zastavit vývoj a umožnit vyléčení časně započatou léčbou. Mamografické vyšetření je zatím jedinou metodou, která umožňuje spolehlivou, rychlou, hromadnou, avšak ne levnou diagnostiku karcinomu prsu v preklinické fázi nemoci, včetně detekce mikrokalcifikací. Klinické vyšetření je považováno za doplněk a spíše zvyšuje náklady. Samovyšetření palpací má příznivý vliv na časnou diagnostiku u žen, které se vyšetřují pravidelně. Jeho vliv na snížení mortality žen postižených rakovinou prsu nebyl prokázán. Tyto ženy se ovšem spíše častěji zúčastňují pravidelného mamografického vyšetření. Interval vyšetření u ženy pod 50 let by měl být 1 rok, po 50 letech 2 roky. Pozitivní vliv screeningu na mortalitu se projeví až za 10 let, proto se užívají jiná kriteria (např. počet zjištěných karcinomů na 1000 vyšetřených žen).

 

Současný stav gynekologické prevence v České republice

 

Gynekologické preventivní prohlídky se provádějí v gynekologických ambulancích samostatných anebo při lůžkových zařízeních. Doporučený interval je jedenkrát za rok. Prohlídky provádí lékař. Minimální kvalifikační požadavek je atestace prvního stupně anebo příprava na atestaci. Kromě vyšetření aspekcí a palpací je součástí vyšetření také kolposkopické vyšetření čípku a odběr cytologického preparátu. Odběr materiálu, jeho zpracování i zhodnocení zcela závisí na dobré práci zdravotnického personálu. Neexistuje jednotný systém kontroly. Při dotazu uvádějí někteří gynekologové, že používají většinou vatové štětičky, jiní používají standardně kvalitní kartáčky - cytobrush. Někde jsou výsledky k dispozici za týden, jinde za 2 měsíce. Jedna laboratoř spoléhá na kvalitu hodnocení tím, že pracovníci absolvovali příslušné školení, jinde je propracován systém zajištění kvality práce na nejvyšší světové úrovni.

Do systému preventivních prohlídek je u nás zařazena také prohlídka dívek gynekologem pro děti a dospívající při ukončení školní docházky v rámci výstupního pediatrického vyšetření.

          Při preventivním vyšetření prsů se naše praxe liší od většiny ostatního světa, kde senologii zajišťují gynekologové. U nás provádí gynekolog anebo praktický lékař aspekci a palpaci, je propagováno samovyšetření. Další diagnostiku a terapii onemocnění prsu s výjimkou období laktace zajišťuje specializovaný rentgenolog a chirurg. Vznikající specializovaná mamologická centra mají umožnit zvýšenou kvalitu a dostupnost vyšetření.

 

 

Údaje Ústavu zdravotnických informací a statistiky o ambulantních ordinacích v gynekologii v roce 2000

 

V České republice pracovalo 1379 ambulantních gynekologů, z toho 1100 (79%) s první atestací. Jeden lékař má registrováno průměrně 2988 pacientek a provede za rok 7588 vyšetření. Z toho by mohl vzniknout dojem, že ambulantní gynekolog každý den vyšetří 35 žen, na každou má 10 minut času a ještě stačí nálezy konzultovat s kolegy. Není ale výjimka, že za den projde ambulancí 70 i 80 žen a k tomu je třeba ještě organizovat práci spolupracovníků a shánět výsledky vyšetření, event. udělat občas nějaký malý výkon. Při časovém snímku práce jednoho kolegy, který jsem uskutečnil jako revizní lékař Všeobecné zdravotní pojišťovny, jsem naměřil dobu strávenou jednou pacientkou v jeho ambulanci mezi 90 a 180 sekundami.

Celkově bylo gynekologických vyšetření provedeno 10,5 mil., z toho 17,3% gynekology s druhou atestací, 82,7% gynekologem jednoatestovaným.

Průměrně připadají 2 vyšetření na ženu za rok (2,9 Praha, 1,5 Vysočina) Dohromady je u gynekologů registrováno 4,1 mil žen, antikoncepci používá asi 1 milion žen (39% žen ve fertilním věku)

V roce 2000 bylo v České republice nově zjištěno 1100 případů ca cervicis a 4500 ca mammy.

 Na základě poprvé zjištěné prekancerozy hrdla je dispenzarizováno 24 525 žen,

Z toho 77,3% pro nižší stupeň (CIN I a II), 22,7% pro vyšší stupeň (CIN III a Ca in situ). Celkový počet zjištěných prekanceroz – 4,8 na 1000 žen, (3,7 nižší stupeň, 1,1 vyšší stupeň, Ca in situ 0,4%)

 

Gynekologická prevence v jiných zemích

 

Vyspělé země mají organizaci podobnou. Některé rozdíly jsou způsobené historickým vývojem, jiné ekonomickou úrovní společnosti. Například ve Skandinávii se odděluje cytologický odběr od gynekologického vyšetření a provádí je školený laborant. Ve Velké Británii provádějí preventivní gynekologické prohlídky i praktičtí lékaři. Význam klasického kolposkopického vyšetření ustupuje, ovšem velmi perspektivní je videokolposkopie s možností expertizy nálezu ve specializovaném centru. Ve Spojených státech je rozšířena fotokolposkopie s hodnocením zaslaného snímku na dálku.

Nové technologie v cytologii i mamagrafii podstatně zpřesňují výsledky. Velmi rozdílný je ale podíl žen, které prevenci využívají. Ve Spojených státech udávají účast žen podle jednotlivých států mezi 60 – 85%, Velká Britanie 75%, Skandinávie 80 – 85%, Řecko 40%, Thajsko 23%, Nigerie 2%.

 

Jako ilustraci uvádím údaje Národní zdravotní služby ve Velké Britanii:

 

 

Screening karcinomu cervixu ve Velké Britanii:

 

Na vyšetření žen se podílí gynekologové v ambulancích (out-patient clinic) i v nemocnicích (hospital department) a také praktičtí lékaři (general practicioner). 

84% žen od 25 do 64 let má provedenou cytologii alespoň jednou za 5 let.

Každý rok vyšetřeno je 3.8 mil žen (srovnejme si to s 10 miliony vyšetření u nás na pětinové populaci!), je provedeno 4.3 mil cytologií.

64 % žen přichází na pozvání, u 36% je proveden odběr při vyšetření z jiného důvodu. Výsledky jsou k dispozici do 4 týdnů ve 32 %, do 8 týdnů v dalších 48%.

Positive predictive value pro jednotlivé laboratoře je od 46% do 96% - tři čtvrtiny mezi 70% a 85%.

Nehodnotitelných stěrů je 10% .

Mortalita a incidence je zachycena v tabulkách 1 a 2

 

 

Screening karcinomu prsu ve Velké Britanii

– od roku 1990 do 1999 stoupl počet vyšetřených žen ve věku 50-64 let ze 72% na 75 %. Bylo provedeno 1.2 mil vyšetření žen všeho věku a přitom zjištěno 6914 ca prsu, to je 5,9 případu na 1000 vyšetřovaných žen .

21% detekovaných karcinomů bylo neinvazivních a dalších 41% menších než 15 mm.

Mortalita a incidence je zachycena v tabulkách 3 a 4

 

         V tabulce č. 5 a na grafu č.1 je znázorněn stav incidence ca cervixu ve vybraných zemích v intervalu 20 – 30 let. Vidíme, že pokles je výrazný v Rakousku, Velké Británii, Švédsku a také u nás. Ovšem absolutní hodnoty jsou v naší republice jedny z nejhorších. Daleko nejnižší incidencí s nadále klesajícím trendem se může pochlubit Finsko. Velký nárůst incidence vykazují naopak Slovensko, Maďarsko, Bulharsko a Řecko. V tabulce 6 můžeme vidět, že úroveň gynekologického screeningu nejeví vždy souvislost s poměrnými výdaji na zdravotnictví v jednotlivých zemích. Finsko s nejlepšími výsledky vynakládá na zdravotní péči dokonce klesající podíl HDP (GDP)

 

 

 

Detailní popis gynekologické prevence v ambulantní praxi na okrese Trutnov

 

Počet žen v posledních deseti letech kolísá od 63 – 61 tisíc s tendencí k poklesu. Počet žen ve věku 15 – 65 let kolísá mezi 41 – 42 tisíci, to je asi 67% z celkového počtu.

Preventivních vyšetření bylo vykázáno v jednotlivých letech 13 – 14 tisíc, to znamená, že se jich účastní 33 – 35% žen. Také podle statistiky zdravotního referátu okresního úřadu Trutnov vykazují ambulance preventivní vyšetření u 34% registrovaných pacientek v roce 2000. 

Počet vykázaných vyšetření odborností gynekolog ve všech ambulancích okresu Trutnov z údajů VZP stoupal od 23 000 do 42 000, počet cytologií ze 7500 na 18 600. Na incidenci karcinomu čípku, respektive na posunu případů do nižších stadií, se tato činnost významně nepromítla. (Tabulka č. 7)

Podle údaje z celostátní zdravotnické ročenky je dle statistiky z královéhradeckého kraje v roce 1998 ambulantních gynekologů v okrese Trutnov 7,55, tj. jeden lékař na 8200 žen. Podle údajů zdravotního rady je v okrese 9,3 ambulantních gynekologů – rozdíl je téměř dva úvazky, 20%.

Údaje z onkologického registru – viz tabulky č. 8 a graf č. 2 a č. 3 s hodnotami pro východní Čechy, č 9 a grafy č.4 a č.5 pro okres Trutnov. Je patrné, že počty hlášení stále stoupají. Můžeme ale pozorovat snížení podílu vyšších stadií onemocnění. U karcinomu čípku kolísá od 45% do 33% . U karcinomu prsu je pokles markantní z 87% v roce na 44% v roce 1999. Za zmínku stojí srovnání údajů poskytnutých onkologickým oddělením SON Trutnov a z registru Fakultní nemocnice Hradec Králové pro okres Trutnov. Téměř všechna čísla se liší o 5 – 10%. Vysvětluji si to migrací pacientů, z nichž část byla diagnostikována a léčena v jiných zdravotnických zařízeních, a to i v době přísné rajonizace. V tabulce č. 10 a na grafu č 6 vidíme, že u karcinomu prsu klesá podíl zjištěných stadií stupně III. a IV. a stoupá odhalování stadia I. a II., což je velice žádoucí trend. Trvající nedostatečná dokumentace se ovšem zhoršuje a neurčení stadia se za posledních dvacet let zdvojnásobilo!

 

Diskuse

 

Při hodnocení incidence nádorových onemocnění ve spádové oblasti je potřebné zvažovat její výpovědní hodnotu. Čísla nevyjadřují vždy úplnost a medicínskou správnost dalších položek v tiskopisu hlášení zhoubného novotvaru (např. morfologii, lateralitu). Zatím stále nejsou všechna hlášení pečlivě vyplněna do všech detailů, i když se zavedením počítačových systémů se situace lepší. Neúplné údaje souvisí také s tím, že pacientky jsou stále starší, s polymorbiditou a je otázka, jak lékař zhodnotí pořadí diagnoz. Zatím jen orientačně lze usuzovat na vztah mezi počtem hlášení nádorů v jednotlivých okresech, stavem jejich skutečné incidence a očekávaným vývojem. Při jeho hodnocení se obtížně interpretuje, zda jsou zjištěné počty malignit více projevem vyšší či nižší úrovně hlášení, přesnější diagnostiky nebo důsledkem změn životního stylu a dalších preventabilních a nepreventabilních faktorů.

Jestliže porovnáme údaje z počítačového systému AMIS a Atlasu zhoubných nádorů vidíme, že se více než polovina absolutních hodnot liší. Také další data je potřeba hodnotit velmi pečlivě. Například hodnocení počtu preventivních vyšetření podle frekvence kódu preventivního vyšetření by mělo přinést zdánlivě zcela jednoznačně odpověď na otázku, kolik bylo každý rok žen preventivně vyšetřeno. Není tomu tak. Tento kód se začal používat až v posledních dvou letech a běžná praxe je, že se vykazuje i tehdy, když přichází žena na vyšetření pro akutní subjektivní potíže v intervalu delším než jeden rok od posledního vyšetření. Při detailním rozboru, jak takové vyšetření probíhá, dochází často k vynechání řady důležitých postupů. Opomíjí se odběr cytologie zároveň z ektocervixu i endocervixu. Nátěry nejsou vždy optimálně fixovány. Jejich dodání do cytologické laboratoře se uskutečňuje jednou týdně až jednou za měsíc. Výsledky vyšetření někde zařazuje do dokumentace sestra a tak závisí na ní, který výsledek uvidí bezodkladně lékař a která pacientka dostane pozvánku. Přitom je cytologie s moderními technologiemi velmi cennou diagnostickou metodou. Závisí ale stoprocentně na kvalitním provádění. Kdo podezřelé buňky neodebere, ten nemůže očekávat, že mu je cytolog popíše! Kvalita odečtu je taková, že zkušený laborant pozná při delší praxi, kdo z lékařů mu preparát posílá.

Ještě horší je situace při kolposkopování. Ani druhoatestovaní gynekologové nejsou v provádění a hodnocení kolposkopie dostatečně školení. Dokumentace je naprosto subjektivní. Existují nejrůznější razítka a schémata – ale nakonec když se někdo rozhodne poslat pacientku na kontrolu do centra onkologické prevence, obvykle napíše „suspektní nález na čípku“.

Téměř tragická je situace v prevence karcinomu prsu. Jedná se o nejčastější vážné zhoubné nádorové onemocnění žen a zdravotnická péče přes dostatečné možnosti diagnostiky a léčby nedokázala změnit fakt, že naše ženy onemocní rakovinou prsu nejčastěji na světě! Veřejnost dostává k dispozici kromě kvalitních poznatků a návodů i vyložené dezinformace. Pravidelné vyšetření prsů lékařem se často odbývá dotazem, zda pacientka nemá „nějaké potíže s prsy“ . Zdravotní pojišťovny, které přispívají občanům velké částky na některé málo účinné léky, platí preventivní mamagrafii teprve nedávno a jen pro nejohroženější skupinu žen. Na kvalitní snímek nenavazuje vždy kvalitní odečtení a stanovení dalšího postupu. Objednaná žena je pozvána na vyšetření za 3 měsíce, výsledek je k dispozici za dalších 14 dní. Stresující zážitky z tohoto intervalu jistě nikdo pacientkám nezávidí. Stále přes veškeré apely a snahy všichni lékaři první linie u nás systematicky onkologicky nevyšetřují!!

Při každém screeningu musí být jeho součástí také pravidelná kontrola kvality, efektivity a výsledků. To se nedá provádět bez znalosti skutečných hodnot jednotlivých ukazatelů. I u nás je statistika závislá na tom, jaká čísla jsou zadávána. Bez zavedení software, který nedovolí vložit formálně špatné hodnoty a bez pravidelné kontroly, odměňování anebo postihu příslušných pracovníků nemůžeme údaje pokládat za nepochybně správné.

         Účinnost screeningu se hodnotí obtížně také z metodologického hlediska. Je podstatný rozdíl mezi onemocněním prsu a čípku. Pokud zlikvidujeme veškeré suspektní leze, nevíme, z kolika z nich by opravdu vzniknul karcinom. Tento „overtreatment“ ženy akceptují. Při diagnostice suspektních nálezů prsů se poskytuje jinak, preventivní odstranění prsu se provádět nedá.

 

Závěry

Screening onkologických onemocnění děložního čípku a prsu dosahuje snížení výskytu nejpokročilejších forem onemocnění a přispívá k časnější diagnostice. Nezabraňuje nárůstu počtu onemocnění.

Preventivních gynekologických prohlídek by se mělo účastnit alespoň 75% žen věku 15 – 65 let. (dosud 35%). Pokud nebude dost prostředků na kvalitní zdravotní výchovu populace od dětství a motivace k zachování zdraví, nebudeme úspěšní ani v prevenci onkologických onemocnění. To je zcela klíčový moment a nemůže jej ovlivnit jenom zdravotnictví! Nevyužívanou možností, jak poučit a motivovat dívku k využívání gynekologických preventivních prohlídek, je prohlídka gynekologem pro děti a dospělé při ukončení školní docházky. Nejenom pro včasné zachycení vývojových vad anebo onkologických onemocnění, ale i pro možnost zbavit dívku obav z neznámého, vysvětlení smyslu pravidelných vyšetření. Samozřejmým předpokladem je provádění školeným profesionálem.

Lékař - gynekolog, který pojišťovně vykazuje provádění preventivního vyšetření, musí být zapojen do systému komplexního hodnocení kvality screeningu a spolupracovat s místními centry onkologické prevence.

Cytologické laboratoře po získání akreditace by měly pravidelně hodnotit zkušební sady preparátů, a toto hodnocení by mělo být porovnáváno, aby kvalita čtení byla standardizovaná.

Centra onkologické prevence pro karcinom prsu a čípku by měla být ustavena v každém kraji a organizovat screening tak, aby zachytil alespoň 75% žen – pro čípek od 18 do 65 let po roce, pro prs od věku 45 – 60 let po dvou letech.

Zdravotní pojišťovny by měly zavést systém bonifikace a malifikace pojištěnce za účast a neúčast na preventivních prohlídkách.

Ministerstvo zdravotnictví by mělo zajistit zákonnými normami odpovídající kompetence všem složkám systému a vytvořit podmínky k dobré funkci.Trvale dbát o kvalitní zdravotní péči, dokumentaci , sběr dat a hodnocení.

Nemá cenu vykazovat miliony vyšetření, když jsou formální, nekvalitní a nevyužitá! Přitom by náklady na zlepšení systému prevence nemusely být veliké. Jestliže ceny lékařské (a ještě markantněji laborantské) práce jsou u nás nízké, využití přístrojů má značné rezervy a platby zdravotních pojišťoven za výkony jsou jen zlomek toho, co screening stojí v USA nebo Finsku, mohl by kvalitní onkologický program sekundární prevence v gynekologii zachránit život i zdraví mnoha našich žen velmi efektivně.

 

 

Literatura:

 

Atlas zhoubných nádorů v České republice, kolektiv, Brno 1995

 

Gatta G. Survival of European Women with Gynaecological Tumours, European Journal of Cancer. Vol 34 No 14 1998

 

Herold J., Luksch F. Cytodiagnostika rakoviny rodidel Státní zdravotnické nakladatelství 1954

 

Luksch F. Úvod do poševní cytologie - Státní zdravotnické nakladatelství 1953

 

Kobilková J. Siracký J. Cytodiagnostika v gynekologii

 

Kobilková J, Nyklíček O., Historie klinické cytodiagnostiky, Čas.lék.českých, 134,1995, č.3

 

Kobilková J., Beková A. Z dějin ženského lékařství Čes. Gynek. 64, 1999, č.5

 

Montz F.J. Impact of Increasing Papanicolaou Test Sensitivity and Compliance

Obstet.Gynecol 2001 97:781-8

 

Nyklíček O., Gynekologická hormonální cytologie, Avicenum 1970

 

Nyklíček O. Historie výzkumu lidského papilloma viru v souvislosti s karcinomem děložního čípku, Čs. Gynekologie

 

Zajacová, Kutík, Maňka, Vrobel – Včasná diagnostika rakoviny krčku maternice

Osveta, 1973